Коли два дні тому Президент України Володимир Зеленський у своїй промові згадав про те, що у нас в країні «є ще багато бід, які роблять українців нещасливими. Це шокуючі тарифи, принизливі зарплати і пенсії, болючі ціни, неіснуючі робочі місця. Це медицина, про покращення якої говорять здебільшого ті, хто ніколи не лежав з дитиною у звичайній лікарні», то в.о. міністра охорони здоров’я Уляна Супрун сором’язливо потупила очі додолу.
А вчора “тимчасовій” очільниці МОЗу стало настільки зле, що, подейкують, вона чим скоріш сіла на франкфуртський рейс в аеропорту «Бориспіль» та вилетіла з країни. Чи то у відрядження, чи то у відпустку, чи може порадитись до друзів з Держдепу США. Але разом з собою Уляна Супрун забула забрати усі ті проблеми, які привнесла в життя українців ініційована нею медична реформа.
Лише за останні два роки до керівництва МОЗ накопичилось з півдесятка серйозних претензій:
– Вимирання українців прискорилося: якщо у 2016 році кількість померлих була на 175 тисяч більше ніж народжених, то вже у 2017 році — збільшилася до 198 тисяч,
– Близько 70 тисяч медиків виїхали за два останні роки за кордон. Ще 50 тисяч виїдуть протягом найближчих кількох років за умови продовження політики МОЗ у сфері охорони здоров’я,
– Колективний імунітет нації знищено: рівень вакцинації населення впав нижче показників 90-х років,
– Міжнародні закупівлі ліків зірвано: громадян змусили за два останні роки витратити з власних заощаджень 6,7 мільярдів гривень на ліки, кошти на які виділяла держава для медичного забезпечення лікарень,
– Головні напрямки — лікування онкологічних і серцево-судинних захворювань, що разом спричиняють 80% усіх смертей населення України, — профінансували лише на 27% і 30% відповідно,
– Зірвали вчасне впровадження автономізації медичних закладів і принципу «гроші йдуть за пацієнтом».
І до речі, на останньому пункті можна трохи зупинитись. Гроші “мали піти за пацієнтом” 1 липня 2017 року. Але до того часу народні депутати спромоглися ухвалити необхідний закон тільки в першому читанні. Фінальне голосування голосування було 19 жовтня 2017 року, а тодішній президент Петро Порошенко взагалі підписав закон за три дні до Нового року. Тому реформа стартувала із запізненням в один рік. Тим не менш була створена Національна служба здоров’я, яка й має розподіляти кошти між усіма медичними закладами первинної ланки, виконуючи функції єдиного національного замовника медичних послуг і ліків, забезпечуючи цільове використання бюджетних коштів та контролюючи добросовісне виконання лікарями договорів із пацієнтами.
Але не можна сказати, що робота Нацслужби здоров’я з перших днів була бездоганною. Наприклад, електронна система охорони здоров’я – eHealth, є ключовим елементом медичної реформи. Без цієї сукупності інформаційних програмних продуктів та сервісів неможливе якісне надання медичної допомоги лікарями, та, відповідно, отримання її пацієнтами. З іншого боку, без повноцінної системи eHealth неможливий контроль якості та об’єму наданих послуг медпрацівниками з боку МОЗ та НСЗУ. Це своєрідний мозок медичної галузі України, і вкрай важливо, аби він функціонував бездоганно. Проте, наразі це не так. У системі є чимало недоліків, і один із них – це відсутність контролю за кількістю підписаних декларацій, ліміт яких для лікарів первинки встановлений законом.
Як відомо, згідно нових правил, педіатр, сімейний лікар та терапевт можуть укласти 900, 1800 та 2000 декларацій відповідно. Пацієнт укладає договір із лікарем, який вводить інформацію до медичної інформаційної системи (МІС) закладу, і ця інформація автоматично переноситься в центральний компонент eHealth. Але проблема у тому, що eHealth практично може зареєструвати у себе необмежену кількість декларацій від одного лікаря (зараз стоїть однакове технічне обмеження в 2000 для всіх категорій лікарів первинки). Цілком імовірно, що через цю проблему вже є лікарі, у яких понаднормова кількість пацієнтів. Вирішення цієї проблеми зводиться до автоматичного блокування можливості до підписання декларацій або з боку центрального компоненту eHealth, або ж на рівні МІС. Такий функціонал неодмінно з’явиться, і коли це станеться, то Національній службі здоров’я України (НСЗУ) потрібно буде вирішувати проблему скорочення кількості пацієнтів у лікарів, які набрали понаднормову кількість пацієнтів.
З іншого боку виникає ще одна колізія – НСЗУ не оплачує понаднормову кількість пацієнтів без попереднього запиту керівника установи до НСЗУ з проханням надати можливість до підписання додаткових декларацій. Таким чином, фінансування цих пацієнтів повністю ляже на медичну установу.
Ще один нюанс – захист персональних даних пацієнтів. В eHealth цей аспект за словами програмістів пророблений дуже невдало, і фактично будь-який хакер може зламати цю систему за півдня – всі медичні дані усього населення країни можуть стати публічними. Навіть важко уявити, до яких скандалів це зможе призвести, але тим не менш в цьому аспекті нічого не змінюється.
В порушення статті 32 Конституції України, Закону України «Про захист персональних даних», Закону України «Про захист інформації» в інформаційно-телекомунікаційних системах – МОЗ України, шантажуючи керівників лікувальних закладів припиненням фінансування, а разом з цим і можливістю надання медичної допомоги, в тому числі і невідкладної, змусило їх порушити вищезазначені законодавчі акти – зобов’язавши внести персональні дані пацієнтів в незахищену інформаційну систему.
Але найголовніше, що через своє досить викривлене бачення медичної реформи Уляна Супрун зробила все, аби фактично знищити ще й медичну науку як таку. Йдеться про подальше фінансування в Україні спеціалізованих чи високоспеціалізованих медичних послуг, які наразі фінансуються з держбюджету, оскільки на їх базі функціонують численні медичні наукові інститути. Просуваючи свою реформу, МОЗ свого часу запропонував увести принцип співоплати, за яким частину видатків при вторинній та третинній ланці мав би оплачувати пацієнт. Однак ця норма найдужче критикувалася противниками реформи, адже вона суперечитиме 49-й статті Конституції, згідно з якою «у державних і комунальних закладах охорони здоров’я медична допомога надається безоплатно». І тому вона з закону зникла. Обов’язкове медичне страхування в Україні також не запрацювало в належний спосіб. От і виходить, що усі високоспеціалізовані мед заклади наразі знаходяться у невизначеному стані. Принаймні вони так думали, бо, як виявилося, ще на початку року були ініційовані зміни до Бюджетного кодексу, за якими фінансування медичних інститутів фактично припинялось вже з 2020 року. І без жодних альтернатив, оскільки підключення до системи НСЖУ у багатьох випадках є неприйнятним або і просто неможливим для таких установ, а сподіватись на фінансування лише від органів місцевого самоврядування, мінімум, наївно.
Законодавчо це виглядало так.
Пунктом 8 частини першої статті 87 Бюджетного кодексу України визначено програми, заклади та заходи у галузі охорони здоров’я, здійснення яких забезпечується за рахунок видатків Державного бюджету України. На виконання цих норм Кодексу Кабінетом Міністрів України затверджений перелік закладів охорони здоров’я та програм у галузі охорони здоров’я, що забезпечують виконання загальнодержавних функцій, видатки на які здійснюються з Державного бюджету України. Серед інших до таких закладів (установ) охорони здоров’я віднесено установи Національної академії медичних наук України і Державного управління справами.
Проте у пункті 11 Прикінцевих положень Бюджетного кодексу України передбачено особливості застосування окремих положень пункту 8 частини першої статті 87 та встановлено, що вище зазначені норми Кодексу у зв’язку з реалізацією Закону України «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення» діють до 1 січня 2020 року. Відтак, діяльність з надання первинної, спеціалізованої, високоспеціалізованої медичної допомоги закладами охорони здоров’я та здійснення програм у галузі охорони здоров’я, що забезпечують виконання загальнодержавних функцій, починаючи з 1 січня 2020 року, не буде забезпечена фінансовими ресурсами для здійснення бюджетних зобов’язань за рахунок видатків Державного бюджету України.
Натомість Законом України «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення» передбачено поетапне впровадження програми медичних гарантій. З 1 січня 2020 року реалізація державних гарантій медичного обслуговування населення за програмою медичних гарантій має здійснюватися для всіх видів медичної допомоги. Згідно з цим Законом Програма медичних гарантій затверджується Верховною Радою України у складі закону про Державний бюджет України на відповідний рік та передбачає перелік та обсяг медичних послуг, повну оплату надання яких пацієнтам держава гарантує за рахунок коштів Державного бюджету України згідно з тарифом. Тарифи розробляються і затверджуються в порядку, передбаченому для програми медичних гарантій, та є її невід’ємною частиною. Проте необхідно зазначити, що реалізація в повному обсязі норм цього Закону щодо запровадження Програми медичних гарантій як складової закону про Державний бюджет України на відповідний рік натепер знаходиться на початковому етапі. Не має прикладу реалізації проекту в жодному закладі чи установі охорони здоров’я, в тому числі, які безпосередньо підпорядковані МОЗ.
Так, у Законі України «Про Державний бюджет України на 2019 рік» про Програму медичних гарантій та відповідні тарифи взагалі не йдеться, лише у статті 23 встановлено, що з 1 квітня 2019 року через Національну службу здоров’я України у порядку, визначеному Кабінетом Міністрів України, здійснюється:
– відшкодування вартості лікарських засобів для лікування окремих захворювань;
– пілотний проект з реалізації державних гарантій медичного обслуговування населення за програмою медичних гарантій для вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги у Полтавській області на умовах співфінансування з місцевих бюджетів.
Кабінетом Міністрів України прийнято постанову від 18.12.2018 № 1117 «Деякі питання реалізації державних гарантій медичного обслуговування населення за програмою медичних гарантій для первинної медичної допомоги на 2019 рік», в якій визначено особливості реалізації державних гарантій, встановлено тарифи та коригувальні коефіцієнти на 2019 рік, які не мають економічного обґрунтування та визначені виходячі з можливостей бюджету.
Враховуючи викладене, набрання чинності Законом про програму державних фінансових гарантій медичного обслуговування населення у повному обсязі з 1 січня 2020 року щодо Програми медичних гарантій як складової закону про Державний бюджет України на відповідний рік. При цьому згідно з підпунктом “ж” пункту 8 частини першої статті 87 Бюджетного кодексу України, що має набрати чинності з 1 січня 2020 року, програму державних гарантій медичного обслуговування населення віднесено до видатків, що здійснюються з Державного бюджету України.
Фактично, це означає, що усі заклади Національної академії медичних наук України, а це 36 провідних наукових установ у медичній галузі, в яких працює понад 20 тисяч осіб, в тому числі три тисячі науковців, серед яких майже 2500 докторів і кандидатів наук залишаться без роботи.
Аби цього не допустити, рядом народних депутатів був зареєстрований законопроект №10231, який виправляв це «бюджетне» викривлення. Проте Уляна Супрун і тут вирішила вставити палки в колеса, заявивши, що цей проект розроблений лише задля того, аби народні депутати і далі мали можливість лікувати своїх в Національній академії медичних наук та «Феофанії». Цинізмом і маніпулятивністю такого висловлення вже обурились усі, хто хоч трохи причетний до медицини.
Ось що з цього приводу кажуть автори проекту: «Дивіться, ситуація наступна: Національна академія медичних наук та «Феофанія» не є закладом первинного рівня надання медичної допомоги, тому не треба відверто маніпулювати і грати на емоціях людей. Самі створили нову систему, то ж дотримуйтесь власноруч виписаних норм. З іншого боку, за потреби, там без проблем приймали простих людей, пільговиків і кого завгодно. А тепер є складнощі. Бо МОЗ не зробив розрахунок вартості послуг, не має ні переліку ні реєстру медичних послуг і заклад не може перейти на новий принцип фінансування “гроші за пацієнтом”. МОЗ не дає потрібної нормативної бази, а на публіку заявляє зовсім інше, штучно створивши перепони. Та проблема ж не у Національній академії медичних наук та “Феофанії”. Зараз у «Феофанію» і так немає ніяких проблем потрапити будь-якому українцю. І у високоспеціалізовані інститути. Але МОЗ, ігноруючи постанову уряду, з 2017 року нічого не зробив, щоб обрахувати вартість послуг, підготувати нормативно-правову базу для роботи з НСЗУ, яка б перераховувала «гроші за пацієнтом». Заклади найвищого рівня надання медичної допомоги не підписали угод з НСЗУ. Бо МОЗ навіть не думав, як їх вписати. Два роки бездіяльності і постійних спроб припинити фінансування. За кривою усмішкою пані в.о. і мантрою «вони хочуть лікарню для своїх» ховається злий намір: припинити фінансування УСІХ наукових інститутів НАМН та лікувальних закладів Державного управління справами з 01 січня 2020 року. Припинення фінансування якраз і зробить заклади недоступними для людей».
Не можна починати схуднення з мізків, говорив один видатний фізик. Але в МОЗ вочевидь, хотіли пустити під ніж усю нашу медичну науку. Тобто хоче «схуднути» видатки на медицину за рахунок мізків. Одного разу ми вже добровільно роззброїлись і здали ядерну зброю. Тепер всі знають чим це скінчилось. Наука, зокрема, медична – така ж наша зброя, яка дозволяє протистояти загрозам. Але в МОЗ цього не розуміли або не хотіли розуміти. Та ламати – не будувати. Але якщо цей жахливий експеримент продовжиться, єдині в країні заклади четвертого рівня надання медичної допомоги можуть припинити своє існування. І не тільки це.
«Якщо проаналізувати розпорядження Кабінету міністрів — то жоден з пунктів цього розпорядження (стосовно ініціативи «гроші ходять за пацієнтом», — ред.) не виконане МОЗ. Тому з 1 січня 2020 року може бути ситуація, коли унікальні заклади, такі як інститут Шалімова, інститут Амосова, інститут нейрохірургії, інститут раку, інститут травматології — вони можуть залишитися без фінансування: і наука, і надання послуг. Це — унікальні заклади, які роблять надскладні операції пацієнтам по всій країні, в тому числі, учасникам АТО», — так прокоментував усю цю ситуацію народний депутат Іван Крулько. За його словами, саме тому депутати ініціювали законопроект № 10231, який повинен зберегти державне фінансування для таких закладів. «Ми, як депутати бюджетного комітету бажаємо залишити в бюджетному кодексі відповідну норму, яка надасть можливість інститутам, які не входять до МОЗ, а входять до Національної академії медичних наук, залишити їх на фінансуванні і підтримці з державного бюджету. Я вважаю, що це треба зробити хоча б на один рік, аби подивитися, як ця реформа запрацює — і дати можливість належним чином існувати цим закладам», — пояснив нардеп.
Як би там не було, але медична спільнота також розцінює заяву Супрун, як відверту маніпуляцію, оскільки єдина мета, котру переслідують науковці та лікарі — це збереження гарантованого законами України бюджетного фінансування фундаментальної медичної української науки.
“Найбільша проблема у тому, що це зроблено крадькома. Коли юристи почали читати паспорт бюджетної програми — то побачили, що всі залишилися без фінансування. Якби це обговорили попередньо, запропонували шляхи – це було б нормально, а тут вкрали просто, тихесенько, нічого нікому не сказавши. Ця “велика” ініціатива уряду може призвести до того, що інститути АМН просто зупиняться. Може, є така ціль – зупинити їх і викупити за безцінь. Ці 36 закладів – це мільйони консультацій у поліклініках, і майже 150 тис. унікальних оперативних втручань, які більше ніде не виконуються в Україні”, – наголосив український кардіохірург, директор Інституту Амосова Василь Лазоришинець.
Підтримує колегу і віце-президент Національної академії медичних наук України Володимир Коваленко. За його словами, мова йде про зупинення роботи унікальних медичних установ, які проіснувати понад 100 років до сьогоднішнього дня, коли опинилися на межі знищення.
“Зараз точаться дискусії з приводу доцільності фінансування науково-дослідних інститутів НАМН України. Національні інститути — це заклади, які об’єднують у собі одночасно і науку і практику. Унікальне поєднання, яке формувалося десятками років. Перші інститути були створені ще на початку Української народної республіки, на документах деяких з них ще стояли підписи Скоропадського, Петлюри — більше 100 років. За цей час вони пройшли величезний шлях, і ніколи не було сумнівів щодо доцільності їх існування. Було зроблено багато наукових розробок, були підготовлені кадри, які складають честь і гідність не лише української, але й світової науки. Це і відомий кардіолог на весь світ Микола Дмитрович Стражеско… Можна назвати десятки прізвищ, які прикрасили світову медичну науку. Саме якраз на цьому підґрунті й формується медичне середовище, прогрес медицини. Формування соціального статусу медицини без цих закладів просто неможливий”, — сказав він.
За словами Коваленка, руйнування науково-дослідних інститутів НАМН України призведе до того, що медична наука і прогрес медицини можуть зникнути. “Оце найвразливіше у ситуації, коли не буде належного фінансування науки. Точиться багато думок — як фінансувати науку, чи це має бути гарантоване базове фінансування, чи це повинне бути грантове фінансування, багато до цього долучається людей з екстремальними поглядами — коли кажуть, що наша наука, нібито, не відповідає світовим стандартам, але це не так”, — зазначив науковець. Він додав, що існує практика західних країн, яка передбачає подвійне фінансування наукових установ: коштом державних чи муніципальних бюджетів і паралельно екстра-фінансування на певні розробки за рахунок грантів. Деякі ж країни “фінансують” науку лише на грантовій основі. Це, зокрема, Америка. “В країнах ЄС — фінансування подвійне: базове та плюс екстра-фінансування наукових розробок”, — сказав він, і пояснив, що раптовий перехід на грантове фінансування для української науки просто унеможливить її існування. Відповідно, держава повинна виважено підходити до цього питання, переконаний Коваленко. “У будь-якому разі, ці наміри (Гройсмана та Супрун, — ред.) мені коментувати важко. Я вважаю, що недостатнє фінансування науки не може мати благі наміри”, — резюмував він.
Редакція «Вектор ньюз» повністю поділяє стурбованість цією ситуацією, і закликає нового Президента України, а також народних депутатів, які будуть обрані чи на дострокових, чи під час чергових виборів до парламенту взяти на контроль цю ситуацію, бо раптом може виявитись так, що медична наука припинить своє існування вже зовсім скоро.
Іван Правдін
